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血鈉絮亂病因，后果和糾正
點擊次數(shù)：1006 發(fā)布時間：2015-1-8
zui近，來自美國羅徹斯特大學(xué)的 Richard H. Sterns 醫(yī)學(xué)博士在新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊上刊登了此篇名為 "血鈉絮亂病因，后果和糾正" 的文章。
人類細(xì)胞依賴鹽水環(huán)境，其健康度取決于細(xì)胞胞體對細(xì)胞外液鹽度的調(diào)節(jié)。通過調(diào)節(jié)水的攝入和排泄，滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常避免血鈉濃度偏離正常水平（135-142mmol/l）。系統(tǒng)調(diào)節(jié)的絮亂使細(xì)胞浸潤在低張或者高張的液體中。此篇綜述著重于血鈉代謝絮亂的成因，后果及糾正框架。
血鈉濃度與細(xì)胞外滲透壓
血鈉濃度影響細(xì)胞容積。“滲透壓"描述的是血漿對細(xì)胞的作用——高滲使細(xì)胞收縮，低滲使細(xì)胞膨脹。高血鈉常指示高滲透壓；低血鈉常指示低滲透壓，但有些例外如高血糖性低血鈉、假性低血鈉，均不包含在此文章中。
血鈉濃度，電解質(zhì)與胞體含水率
胞內(nèi)與胞外的溶質(zhì)濃度（滲透壓）必須一致，這是由于水通道（水通道蛋白）使質(zhì)膜具有透水性。“鈉泵"（Na+/K+–ATP 酶）通過主動轉(zhuǎn)運(yùn)功能性的向胞外排鈉離子，同時交換鉀離子至胞內(nèi)。盡管鈉主要存在于細(xì)胞外、鉀在胞內(nèi)，但體液被視為一個包含鈉、鉀和水的“桶"，因為滲透壓梯度可通過水移動于細(xì)胞膜而可得到快速的改變。
同時，血漿中鈉濃度應(yīng)該等于體液中鈉與鉀濃度之和。這個假設(shè)性關(guān)聯(lián)已通過 Edelman 等人經(jīng)驗性的驗證，研究使用了同位素標(biāo)記測量了可交換性的胞體的陽離子和水。Edelman 和同事通過以下的公式描述此種關(guān)聯(lián)：
Na+e：可交換鈉，K+ e：可交換鉀，H20：水。
公式中的截距為 -25.6；血鈉與比值（可交換 Na+ + K+ 與總體液量的比值）的回歸曲線不通過 0 點，是因為不是所有可交換鈉在溶液中都處于游離狀態(tài)。
大量的鈉離子與大量聚陰離子大分子結(jié)合，組成蛋白聚糖，其參與構(gòu)成骨基質(zhì)、結(jié)締組織和軟骨（圖 1）。軟骨中的鈉離子濃度大約為血漿中的兩倍。高鈉濃度導(dǎo)致的高滲透壓（1mmol/l 濃度大約相當(dāng)于 40mmhg）使組織鎖住大量水分，從而可經(jīng)受住在運(yùn)動時超過 20,000mmhg 的壓力。
圖 1. 細(xì)胞內(nèi)外液溶質(zhì)及水平衡和血鈉濃度
既然已經(jīng)知道身體中的鈉束縛于骨、軟骨和結(jié)締組織，可以假設(shè)這些組織為鈉的儲存庫，可根據(jù)需要吸收或者釋放鈉。不管早期證據(jù)支持鈉儲存庫這一概念，但這一理論半個世紀(jì)后失于支持，也不在繼續(xù)研究下去。
然而，現(xiàn)今鈉儲存庫再次受到重視。高鹽飲食的病人，鈉在體中積累，但其似乎在沒有改變血鈉濃度、體重和細(xì)胞外體液的情況下“消失不見"。在低鈉血癥恢復(fù)中，鈉、鉀和水的平衡并不總會導(dǎo)致血鈉濃度的改變。
皮膚中的蛋白聚糖作為鈉庫，負(fù)電荷的數(shù)目可以用來結(jié)合鈉離子以在對間質(zhì)組織鈉濃度差異時做出改變。大鼠試驗表明，慢性低鈉血癥是比維生素 D 缺少更易導(dǎo)致骨質(zhì)缺乏病因；骨中鈉丟失高于鈣丟失。慢性低鈉血癥中破骨細(xì)胞活性增加，這是由于鈉離子的直接作用或者可能是血管加壓素對這些細(xì)胞的影響。
人類的慢性低鈉血癥與骨質(zhì)疏松癥和骨折相關(guān)。 在*耐力、持續(xù)好幾個小時的田徑賽事中，骨密度將有所下降，骨密度的顯著下降與血鈉濃度改變密切相關(guān)。
血鈉濃度與滲透壓平衡
由 Edelman 等人對其公式進(jìn)行了簡化：
血鈉濃度因總鈉 + 鉀平衡濃度（分子）和水量平衡濃度 ( 分母 ) 改變而改變（圖 1）。為了理解和粗略預(yù)測血鈉濃度的變化，要考慮到飲食及靜脈內(nèi)液的總體滲透壓，胃腸液體、汗液及尿液的總體滲透壓。如同血鈉濃度一樣（由體液中鈉與鉀的濃度決定），這些體液中的滲透壓也是由鈉與鉀的濃度決定。
在沒有考慮同期尿損失時，不太可能對靜脈內(nèi)液對血鈉濃度影響的預(yù)測。尿液的電解質(zhì)濃度（鈉 + 鉀），而不是滲透壓（包括電解質(zhì)，尿素，葡萄糖）決定尿液對血鈉濃度的影響。
當(dāng)尿液電解質(zhì)濃度比血漿的低時，尿液為低滲透壓；這是由于尿液在一定程度上是由于無電解質(zhì)溶液組成，低滲尿液的排出可增加血鈉的濃度。相反，當(dāng)尿液電解質(zhì)濃度高于血漿的時，尿液為高滲性；高滲尿的排出可降低血鈉的濃度。
主要含尿素（蛋白質(zhì)終產(chǎn)物）的等滲及高滲尿液可能幾乎不包含電解質(zhì)成分。因氮質(zhì)血癥、分解代謝、高蛋白飲食恢復(fù)而產(chǎn)生出來的，排泄的尿液將會導(dǎo)致高鈉血癥，除非對已經(jīng)丟失的游離水量進(jìn)行補(bǔ)充。由于尿素可導(dǎo)致無電解質(zhì)水量排泄的增加，故其可用來治療低鈉血癥。
鈉與血 - 腦屏障
鈉可易于通過全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的裂口。因此，在多數(shù)組織中血漿與組織液的鈉濃度幾乎同一，小部分差異由血管內(nèi)白蛋白引起。相比之下，腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮連接很緊密，由星形膠質(zhì)細(xì)胞的足突所襯付；由此形成血 - 腦屏障可阻止鈉的通過（圖 2）。
zui終，血鈉濃度的異常導(dǎo)致水進(jìn)入或者離開腦組織。由于顱骨的限制，腦組織膨脹或者縮減的程度很小，以與生命相容。
圖 2. 星形膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)血管單元
腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮連接很緊密，由星形膠質(zhì)細(xì)胞的足突所襯付，其上表達(dá)水通道蛋白 4，從而阻止鈉的通過但使水通透。星形膠質(zhì)細(xì)胞空間上和功能上都與血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元、周皮細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞相關(guān)，是防御血鈉絮亂導(dǎo)致的滲透脅迫的*道防線。
血鈉濃度的調(diào)節(jié)
由于血鈉濃度影響腦的體積，所以細(xì)胞容量感受器存在于腦中不足為奇；細(xì)胞容量感受器可調(diào)節(jié)口渴和抗利尿激素的釋放。滲透壓感受器，更確切的講應(yīng)為張力性感受器，系下丘腦神經(jīng)元在其細(xì)胞膜上表達(dá)的瞬時型感受器電位離子通道 1（TRPV1）和瞬時型感受器電位離子通道 5（TRPV5）。
瞬時感受器電位陽離子通道屬于一個大分子家族。其發(fā)現(xiàn)是在果蠅的光感受器中，隨后發(fā)現(xiàn)其是自然界許多感覺的受體。比如 TRPV 受體（又稱辣椒素受體）介導(dǎo)的是辣椒素，辣椒素與攝取紅辣椒時引起的灼燒感相關(guān)。TRPV1 是 TRPV 受體家族的成員之一；是在不能消除高滲狀態(tài)的秀麗隱桿線蟲突變種中得到確認(rèn)。
在秀麗隱桿線蟲突變種基因組中插入哺乳動物 TRPV4 基因可以恢復(fù)線蟲正常行為。TRPV1 基因是孤立滲透壓感受器神經(jīng)元正常運(yùn)作的前提；缺乏 TRPV1 和 TRPV4 基因的基因工程老鼠滲透壓調(diào)節(jié)表現(xiàn)異常。編碼TRPV4 通道的基因多態(tài)性已經(jīng)在人類中得到確認(rèn)。TRPV4P19S 基因多態(tài)性陽性的健康老年人比相應(yīng)的陰性表現(xiàn)者更易患輕度低鈉血癥。
滲透壓調(diào)節(jié)正常時，當(dāng)血鈉濃度低于 135mmol/l，口渴感及抗利尿激素釋放均得到抑制。在沒有抗利尿激素時，尿液滲透壓降低至 50mOsm/kg。典型西方飲食，日常尿液滲透壓為 900mOsm 的病人，平均每升尿液滲透壓為 50mOsm 時可以產(chǎn)生 18 升尿量（750ml/h）。
盡管反應(yīng)因人而異，抗利尿激素通常在血鈉濃度高于 135mmol/l 時被檢測到，抗利尿激素的水平隨著鈉水平的增加而呈線性增長。抗利尿激素也可因血循環(huán)量不足而分泌增加，或者有時在沒有滲透性或者血流動力學(xué)刺激下也可“不適當(dāng)"的異位性分泌。
一旦分泌，抗利尿激素便作用于腎集合管內(nèi)側(cè)主細(xì)胞基底外側(cè)膜上的 V2 受體。抗利尿激素使位于管腔膜附近的含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上，增加管腔膜上的水通道，從而增加水的通透性，由周圍高濃度的髓質(zhì)間隙吸收。
當(dāng)血鈉濃度增高至大約 145mmol/l，抗利尿激素常常達(dá)到足夠高的水平，從而導(dǎo)致對尿zui強(qiáng)濃縮力（大約在1200mOsm/ kilogram）。血鈉濃度高于 145mmol/l 時尿稀釋的存在可能是由于抗利尿激素分泌不足（如神經(jīng)源性尿崩癥）或者腎失于對抗利尿的反應(yīng)。
然而就算是*性尿崩癥（抗利尿激素的*缺失或者*失于抗利尿反應(yīng)）也常常不會導(dǎo)致高鈉血癥，因為口渴感會促使尿液丟失水量的補(bǔ)給。如果水難以獲得，或者病人年齡太小、太老，太虛弱而不能獨自攝取水時，便可發(fā)生高鈉血癥。
尿液的zui大稀釋可阻止低鈉血癥的發(fā)生，除非水?dāng)z入非常大（>1l/h）（精神分裂癥患者強(qiáng)迫性喝水）或者尿量排出率非常低（吃的少的病人喝啤酒）。
除了這些情況下，低滲性低鈉血癥與胞體稀釋尿液的能力損傷相關(guān)——腎稀釋區(qū)域鈉轉(zhuǎn)運(yùn)降低（大部分是由于利尿劑的使用），抗利尿激素的作用，罕見的、遺傳性抗利尿激素受體基因的激活突變。由于抗利尿激素，還有腎素、血管緊張素、醛固酮和交感神經(jīng)系統(tǒng)參與的因循環(huán)血量不足、抗利尿激素介導(dǎo)的低鈉血癥的神經(jīng)體液性應(yīng)答可加劇血容量的減少或者導(dǎo)致水腫的狀態(tài)（比如心衰，肝硬化）。
很多低鈉血癥的病因具有可逆性——可通過治療或者自限性，比如血容量減少、藥物治療、皮質(zhì)醇不足、惡心、疼痛和應(yīng)激。一旦低鈉血癥的病因得到解決，對低血鈉濃度反應(yīng)的正常滲透壓感受器將會阻止抗利尿激素的釋放，zui終導(dǎo)致尿液zui大程度的被稀釋、低鈉血癥得到糾正。
盡管在抗利尿繼續(xù)存在的作用下，給予抗利尿激素拮抗劑同樣也會稀釋尿液（又可稱為“水利尿"或者“促水排泄劑"）。因此，抗利尿激素拮抗劑會增加血鈉濃度；已經(jīng)通過食品和藥物管理局的批準(zhǔn)，用來治療因抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）或者心衰引起的低鈉血癥。
尿鈉與血鈉濃度
尿鈉的排泄相對獨立于血鈉水平；尿鈉水平的檢測能夠有助于鑒別 SIAD 與低容量性低鈉血癥。鈉的排泄是應(yīng)答于血容量，血容量增加時排鈉增加；反之亦然。SIADH 引起的保水性使細(xì)胞外液量增加，從而導(dǎo)致在低鈉血癥水平下尿鈉排泄的繼續(xù)增加。
SIADH 鈉排泄的增加雖然可以恢復(fù)細(xì)胞外液正常的容量，但是高滲性尿液的丟失也會加劇低鈉血癥。
正因如此，治療 SIADH 不應(yīng)該使用等滲溶液如 0.9% 生理鹽水或者林格乳酸鹽液，因為輸注的鈉將會在較小尿量中排泄出，zui終導(dǎo)致無電解質(zhì)水的凈保留。這些續(xù)發(fā)事件在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人中也很常見；生理鹽水可維持腦灌注，但神經(jīng)損傷引起釋放的抗利尿激素將會使尿液濃縮。
引起血鈉濃度快速改變的病因
如果攝取或者灌注的水量超過腎臟排泄游離水的能力，血鈉濃度將會迅速下降。如果攝取或者灌注大量濃縮鹽溶液，或因促水排泄藥或者滲透性利尿（大部分是因為葡萄糖尿）導(dǎo)致的大量無電解質(zhì)液無補(bǔ)充的丟失時，血鈉濃度將會迅速上升。丟失或者攝取大約 3ml 每公斤體重的水將會改變大約 1mmol/l 的血鈉濃度。
未經(jīng)治療的尿崩癥、自發(fā)恢復(fù)性的低鈉血癥、使用抗利尿激素拮抗劑導(dǎo)致的尿液zui大稀釋都將會引起血鈉濃度提高 2.5mmol/l.h。在尿液水分丟失的情況下，1ml/kg 的 3% 生理鹽水將會致血鈉濃度提高 1mmol/l。因此，對于一位體重為 50kg 的女性而言，zui大程度性利尿性水的丟失與輸注大約 125ml/h 的 3% 生理鹽水導(dǎo)致的血漿水平的增加一致。
血鈉濃度異常的后果
極度低滲透壓可脹破細(xì)胞膜；極度高滲透壓可破壞細(xì)胞骨架，導(dǎo)致 DNA 損傷，zui終引起細(xì)胞凋亡。在一定的時間內(nèi)，細(xì)胞通過調(diào)節(jié)細(xì)胞膜內(nèi)溶質(zhì)含量來維持其體積及生存。
有機(jī)滲透劑是自然界常見的細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)（如谷氨酸鹽、牛磺酸、肌醇）；它們的濃度在改變時不會干擾細(xì)胞功能。
低滲透壓促使細(xì)胞通過容量敏感釋放通路釋放有機(jī)滲透劑；然而與此同時，滲透劑積累轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)下調(diào)（如牛磺酸轉(zhuǎn)運(yùn)體、TauT 和肌酸轉(zhuǎn)運(yùn)體 SMIT）。高滲時，TauT 和 SMIT 表達(dá)上調(diào)。這些適應(yīng)性變化使細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)濃度保持與低滲或者高滲時的滲透度一致，可在小范圍細(xì)胞容量范圍內(nèi)波動。
雖然滲透性調(diào)節(jié)絮亂可影響所有細(xì)胞，但低鈉或者高鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)系統(tǒng)上的癥狀，血鈉濃度在任一方向的快速變化均會導(dǎo)致嚴(yán)重的、*，甚至有時是致命性腦損傷（表 1 和 2，圖 3）。
如果在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈉血癥（如自殺未遂攝取大量鹽溶液后），迅速腦萎縮引起的血管損傷將引起顱內(nèi)出血。低鈉血癥致腦腫脹的突然發(fā)作會使顱內(nèi)壓力增加，腦血流量損傷，有時可發(fā)生疝（圖 3）。
腦中有機(jī)滲透劑適應(yīng)性改變保證了生存，但同時也會引起癥狀。例如在急性低鈉血癥中，谷氨酸鹽和興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)適應(yīng)性釋放可增加癲癇發(fā)作敏感性的增加；慢性低鈉血癥時，神經(jīng)末梢遞質(zhì)消耗可導(dǎo)致一些神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。
表 1. 嚴(yán)重低鈉血癥糾正的治療與限制
* 嚴(yán)重低鈉血癥是值血鈉濃度低于 120mmol/l。在無尿液丟失水時，1ml/kg 量的 3% 鹽水將會提升大約 1mmol/l的血鈉濃度。?滲透性脫髓鞘綜合征發(fā)生于血鈉過少的門診病人正常攝入飲水量后或者大于等于 2 天發(fā)生低鈉血癥的住院病人致血鈉濃度快速上升時
星形膠質(zhì)細(xì)胞的足突包繞于腦毛細(xì)血管和神經(jīng)細(xì)胞，其可表達(dá)水通道蛋白（如水通道蛋白 -4）使水通過血 - 腦屏障。星形膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免于滲透壓脅迫；低滲性的應(yīng)答，牛磺酸由細(xì)胞到細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至星形膠質(zhì)細(xì)胞，從而使神經(jīng)細(xì)胞保持體積而星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生膨脹。
轉(zhuǎn)運(yùn)后的 24h 到 48h 之內(nèi)，星形膠質(zhì)細(xì)胞通過有機(jī)滲透劑的丟失而恢復(fù)體積，但這可使星形膠質(zhì)細(xì)胞在血鈉濃度快速恢復(fù)時易受損傷。由于轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的下調(diào)，腦中有機(jī)滲透劑的恢復(fù)需要一周或者更久。因此，低鈉血癥快速的糾正對缺乏有機(jī)滲透劑的星形膠質(zhì)細(xì)胞來說是一種高滲性壓力，觸發(fā)細(xì)胞的凋亡，破壞血 - 腦屏障，zui終發(fā)展為腦脫髓鞘病。
動物實驗表明，補(bǔ)充肌醇可避免腦脫髓鞘病的發(fā)生，其作用機(jī)制是降低血鈉濃度以阻止其糾正速度太迅速（低鈉血癥快速糾正后 12 到 24h）；也可補(bǔ)充二甲胺西環(huán)素，其阻止了膠質(zhì)細(xì)胞腫脹的擴(kuò)散。
慢性低鈉血癥快速糾正后導(dǎo)致的腦損傷表現(xiàn)為雙相臨床病程，稱為滲透性脫髓鞘綜合征：起初癥狀減輕，隨后新食物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀將逐漸增加。
滲透性脫髓鞘綜合征臨床表現(xiàn)廣泛，包括癲癇、行為異常、運(yùn)動障礙。zui嚴(yán)重的病人被“鎖住"，不能行動、說話和吞咽，這是因為腦橋中央脫髓鞘的緣故。
盡管滲透性脫髓鞘病可導(dǎo)致*的殘疾或者死亡，但很多病人——甚至是需要呼吸機(jī)支持的病人——身體機(jī)能能夠*恢復(fù)。急性高鈉血癥也可導(dǎo)致腦脫髓鞘，但沒有滲透性脫髓鞘病的雙相性臨床病程（圖 3）。
慢性高鈉血癥如同慢性低鈉血癥一樣可導(dǎo)致可逆性腦病。尤其在嬰幼兒中，適應(yīng)慢性高鈉血癥而獲得的有機(jī)滲透劑丟失緩慢。因此，再水合導(dǎo)致慢性高鈉血癥快速的糾正將會引起癲癇和囟門膨出，這表明出現(xiàn)了腦水腫（圖 3）。
甚至是，輕微偏離正常范圍的血鈉濃度會增加死亡風(fēng)險，但是很少出現(xiàn)因血鈉濃度異常的死亡事件與神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥相關(guān)。導(dǎo)致血鈉異常的相關(guān)疾病才是超額死亡率的原因，但長期滲透壓失調(diào)也會引起非神經(jīng)系統(tǒng)的不良后果；相關(guān)觀察性研究表明，住院患者低鈉血癥得到糾正將會導(dǎo)致死亡率的下降。
牛磺酸和肌醇（很多細(xì)胞為適應(yīng)低鈉血癥引起的有機(jī)滲透劑的丟失）通常是免于氧化損傷的保護(hù)機(jī)制。大鼠慢性 SIADH 的實驗?zāi)Ｐ捅砻鳎L期低鈉血癥會造成性腺機(jī)能減退、體脂下降、骨骼肌肌肉減少癥和心肌癥。
血鈉濃度絮亂的糾正
醫(yī)生在對待低鈉或者高鈉血癥病人時應(yīng)該立即處理急性失調(diào)形成的急迫性危險，同時也應(yīng)該注意過度糾正帶來的潛在性危害。血鈉濃度迅速降低或者上升或者導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀是進(jìn)行積極干預(yù)的指證。治療應(yīng)該在頻繁檢測血鈉濃度水平下指導(dǎo)下進(jìn)行，不僅僅只是通過公式得出。
圖 3. 血鈉濃度快速改變的后果
低鈉和高鈉血癥的快速發(fā)生或者迅速糾正均會引起腦損傷。血鈉水平的快速上升（無論是急性高鈉血癥還是慢性低鈉血癥得到快速糾正）可引起滲透性脫髓鞘病。在兒童，腦水腫是急性低鈉血癥或者慢性高鈉血癥迅速得到糾正后的一個并發(fā)癥。
致命性腦腫脹——低鈉血癥引起的罕見的并發(fā)癥，也是臨床醫(yī)生zui擔(dān)憂的——報道僅是伴有顱內(nèi)疾病的低鈉血癥病人，或者在一些特定引起血鈉濃度降低的情況下，比如在幾個小時內(nèi)即可發(fā)生的術(shù)后低鈉血癥和自身誘發(fā)水中毒（表 1）。
由于腦腫脹不能超過其本身的 5%，故按照這個量對低鈉血癥進(jìn)行糾正將會有望避免急性水中毒導(dǎo)致的zui嚴(yán)重的并發(fā)癥；經(jīng)驗性觀察研究支持這一理論。
提高血鈉濃度 4-6mmol/l 足以逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重低鈉血癥病人即將發(fā)生的腦疝或者停止癲癇的發(fā)作。這種程度的增加可通過 100 毫升靜脈推注 3% 鹽水（幼兒量為 2ml/kg）而獲得；如果有必要，10 分鐘在給予 3 倍劑量以控制癥狀。急性低鈉血癥較輕度癥狀應(yīng)該給予足量 3% 的鹽水以避免攝入水吸收和高滲尿液排泄的增加導(dǎo)致的低鈉血癥加劇。
低鈉血癥常為慢性病程，實際持續(xù)時間不清楚時應(yīng)該認(rèn)為是慢性；為了減少癥狀、改善預(yù)后，應(yīng)該通過液量限制，鹽片，緩慢輸注 3% 鹽水，呋塞米，尿素，抗利尿激素拮抗劑和根本病因治療以逐漸糾正低鈉血癥。
低鈉血癥嚴(yán)重的癥狀需要起初更加積極的干預(yù)，但沒必要每日增加多于 4-6mmol/l 的血鈉濃度。不管慢性低鈉血癥如何得到治療，無意性過度糾正很常見且十分危險，zui常見的是由于稀釋尿液的排泄所致。
如果血鈉濃度低于 120mmol/l，或者具有滲透性髓鞘脫失的風(fēng)險時，應(yīng)該謹(jǐn)慎避免在對低鈉血癥進(jìn)行糾正時超過每日提高 8mmol/l 的血鈉濃度以補(bǔ)充丟失的水量或者防止去氨加壓素失水的作用；去氨加壓素為人工合成的抗利尿類似物。
多次降低血鈉濃度鑒于以下情況需要進(jìn)行調(diào)整——具有滲透性脫髓鞘風(fēng)險，血鈉濃度每日增加超過 8mmol/l，或者沒有這些文獻(xiàn)因素下每日糾正增加 10-12mmol/l（表 1）；雖然這個理論的益處沒有在人類中得到確認(rèn)。
為了避免無意性過度糾正，可以提前給予去胺加壓素；這是對不受歡迎尿液丟失水量的防止而不是應(yīng)答；低鈉血癥通過緩慢輸注 3% 鹽水而得到糾正，與此同時在多次去胺加壓素下尿液不斷被濃縮。
慢性高鈉血癥限制性的糾正系指血鈉濃度每小時降低小于 0.5mmol/l，其可降低與再水合導(dǎo)致的腦水腫和癲癇的風(fēng)險。但是，對這些并發(fā)癥的擔(dān)憂（僅在幼兒中得到報道）不應(yīng)該阻止對成人急性高鈉血癥病人進(jìn)行積極性再水合治療，以避免腦出血和滲透性脫髓鞘病（表 2）。高鈉血癥的無意過度糾正與低鈉血癥的相比具有很小的風(fēng)險；成人高鈉血癥常常是由于治療不足引起的。
表 2，嚴(yán)重高鈉血癥的治療和限制
* 嚴(yán)重高鈉血癥是指血鈉濃度超過 150mmol/l。在無尿液丟失水時，3ml/kg 量的無電解質(zhì)液將會大約減低1mmol/l 的血鈉濃度。
結(jié)論
血鈉濃度絮亂使細(xì)胞暴露于低滲或者高滲環(huán)境中。盡管所有細(xì)胞均受到影響，但是低鈉血癥和高鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)系統(tǒng)上的癥狀；血鈉濃度在任一方向的快速變化均會導(dǎo)致嚴(yán)重的、*，甚至有時是致命性的腦損傷。由于腦組織使其適應(yīng)于異常的血鈉濃度水平，故慢性絮亂的過度糾正是有害的而且應(yīng)該避免。（轉(zhuǎn)自丁香園）
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